首选药浅说清代医家曹颖甫认为：“凡治一病，必有一病之主药。”一病之所以会有主药，是由于一种疾病所用的各味药物之间存在着疗效的差异，一般以疗效最佳者即为该病之主药。值得一提的是，这种疗效的差异必须建立在同类药物的相互比较基础之上。因为任何一种疾病的用药皆是多种类的，各种不同类别的药物，药理作用亦不同，其相互之间也就无法比较疗效的优劣，故主药应该是由同一类别的药物相互比较疗效而产生。仅以治疗冠心病的主药为例，有人以丹参为主药。其原理在于，冠心病之血瘀位在心及心包络，而丹参正主入心经，且又专走血分，因此最擅长化心脉中之瘀血。如《本草求真》：“丹参，书载能入心包络破瘀一语，已尽丹参功效矣。”也有人以瓜蒌为主药。如《本草思辨录》：“栝蒌实之长，在导痰浊下行，故结胸胸痹，非此不治。”那么，丹参与瓜蒌相较谁为治疗冠心病的主药呢？二者的药理作用判然有别，无法较其主次，所以丹参乃是与川芎、三七等同类诸药相较而为活血化瘀类药物中的主药；瓜蒌乃是与半夏、海藻等同类诸药相较而为化痰类药物中的主药。如果从广义的角度而言，则丹参、瓜蒌又同为治疗冠心病的主药。同理，冠心病一病用药中的祛寒、通胸阳、通心脉以及止痛等诸类药物亦各有其主药。综上可知，一病之主药是多元的，广泛地存在于该病所用药物的每一类别之中，即每一类药物中皆有所治疾病的主药。在日常临证中，不论治疗任何疾病，组方时首先被选用者多为主药，故中医先贤主药的含义亦即现代中医所谓的首选药。一病所用的各类药物中首选药的确认，常是由该药对所治疾病的良好疗效所决定。同时，还应该将以下几点作为确认首选药的重要参考依据：①根据前代中医的用药经验：如《医学启源》以半夏“治太阳痰厥头痛，非此不能除”，所以半夏应是头痛一病所用化痰类药物中的首选药。川芎是公认的止头痛要药。如《本草求真》：“川芎头痛必用。”张石顽：“川芎治少阳、厥阴头痛及血虚头痛之圣药。”李杲：“头痛必用川芎。”所以川芎应是头痛一病所用止痛类药物中的首选药。②根据现代中医的用药经验：用丹参治疗冠心病，前代中医鲜有论述，至清代张锡纯及《时方歌括》《种福堂公选良方》等医籍中才初见端倪。现代中医医家经验证实，用丹参治冠心病，总有效率可达80%以上。有人检索众多治疗冠心病的临床用方发现，出现频率最高的药物即属丹参。亦有人做过实验，在一些复方丹参制剂中，起主要作用的仍是丹参。所以丹参应是冠心病一病所用活血化瘀类药物中的首选药。又，治疗心力衰竭首用附子一药以助心阳，近年来颇受诸多学者推崇。如高学敏等所说：“本品辛甘热，为纯阳燥烈之品，效力强大。能上助心阳以通脉，中温脾阳而散寒，下补肾阳以益火，能复散失之元阳，有回阳于顷刻之间之功效，为‘回阳救逆第一品药’。”邓铁涛等著《实用中医内科学》也认定：“益气、温阳是心力衰竭治本的重要治法，以真武汤、四逆汤、参附汤为基本方剂，参、附为首选的药物。”所以附子应是心力衰竭一病所用助心阳类药物中的首选药。③根据古今中医独特的用药经验：遵依中医传统的用药模式，慢性胃炎用清胃热药一般多选用诸如石膏、知母之类。但《本草新编》一书却独有卓见：“蒲公英，亦泻胃火之药，但其气甚平，既能泻火，又不损土，可以长服、久服无碍。凡系阳明之火起者，俱可大剂服之，火退而胃气自生。试看北地妇女，当饥馑之时，三五成群，采蒲公英以充食，而人不伤者，正因其泻火以生土也。夫饥饿之人，未有不胃火沸腾者，用之实有相宜。不可以悟蒲公英之有益而无损乎。但其泻火之力甚微，必须多用一两，少亦五钱，始可散邪补正耳。”现代很多医家亦证明，首选蒲公英清胃热以治慢性胃炎，常能取得良好的疗效。如胡建华主张，在治疗慢性胃炎过程中，可融合一些清热药如蒲公英最为适宜，清热而不苦寒，且有健胃作用。所以蒲公英应是慢性胃炎一病所用清胃热类药物中的首选药。还有很多学者常根据药物的出现频率确认首选药，亦颇符合众意归一，必是卓识的原理。如治疗耳源性眩晕（梅尼埃病），有人统计分析篇报道中共用药85味，其中重复4次的药物有17味：白术、泽泻、茯苓、半夏、白芍、党参、生姜、生地黄、牡蛎、天麻、桂枝、当归、黄芪、钩藤、菊花、代赭石、甘草；重复7次的药物有8味：白术、茯苓、泽泻、半夏、白芍、党参、生姜、生地黄；重复10次的药物有5味：白术、泽泻、茯苓、半夏、生姜，其中半夏、茯苓重复16次。从而认定白术、泽泻、茯苓、半夏、生姜是治疗耳源性眩晕（梅尼埃病）的首选之品。如果各归其类，白术应该是健脾益气类药物中的首选药；泽泻、茯苓应该是利水渗湿类药物中的首选药；半夏应该是化痰类药物和止吐类药物中的首选药；生姜应该是止吐类药物中的首选药。次选药与普选药不论治疗任何一种疾病，即使是所用的同类药物，其中各药对该病的疗效亦存在差异。正如中医先贤陆成一所说：“虽同一表药、同一补药、同一下药，细究之，皆微有不同。”举例为证，谷精草和菊花对于老年性白内障一病皆有明目退翳之功，但《本草纲目》认为：“谷精草体轻性浮，能上行阳明分野。凡治目中诸病，加而用之，甚良。明目退翳之功，似在菊花之上也。”现代医籍《用药杂谈》一书在谈及软坚散结药时也体会到：“鳖甲在软坚散结上有卓越功效，不但不伤气血，反而能扶正，重要的是能对肝硬化起到很明显的治疗作用。海藻等也可以软坚，但效果远不及鳖甲。”正因为同类药物中之各药存在的不同疗效差异而产生了疗效最佳的首选药，相对而言之，有首选药就应该有次选药和普选药。所谓次选药，乃是疗效亦佳但逊于首选药者；所谓普选药，则属于疗效较为普通者。例如治疗冠心病所用的通心脉类药物，就常以麝香的疗效最佳。正如《本草经疏》所说：“麝香，其香芳烈，为通关利窍之上药。”且善入心经，因此颇能开通心脉。又因其走窜之性最速，所以对心脉突发痹阻，如《内经》所述之“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”的冠心病危急证候，非用本品不足以应其急，故应为首选药。石菖蒲亦有良好的通心脉之功。如《本草新编》：“凡心窍之闭，非石菖蒲不能开。”但其通心脉的药力及时效显然逊于麝香一药，故应为次选药。余如葛根、冰片、地龙、蜈蚣、苏合香等虽然也有通心脉的药理作用，因为疗效更逊于石菖蒲，然而仍属临床常用者，故其诸药应居石菖蒲之后而为普选药。又如治疗中风后遗症所用的补气类药物，因为中风后遗症一病具有两项病理特点，既病情较重且缠绵难愈，针对其证情选用补气药，如白术之药效范围较为局限，党参、山药、黄精等药力平和，不堪胜任大证。药力厚重者莫如参芪，人参虽然补气作用显著，但其补迅而虚，实不能应付本病病程长，且缠绵难愈的病机变化。黄芪之补重而实，而且药力绵长，其饶益如太仓之不可竭。正如《理虚元鉴》所谓：“黄芪之质，中黄表白，白入肺，黄入脾，甘能补中，重能实表。夫劳倦虚劳之症，气血既亏，中外失守，上气不下，下气不上，左不维右，右不维左，得黄芪益气甘温之品，主宰中州，中央旌帜一建，而五方失位之师各就其列，此建中之所由名也。故劳嗽久已失气，气不根于丹田，血随气溢，血既耗乱，气亦飞扬，斯时也，虽有人参回元气于无何有之乡，究竟不能固真元于不可拔之地，欲久安长治，非黄芪不可。盖人参之补迅而虚，黄芪之补重而实，故呼吸不及之际，芪不如参；若夫镇浮定乱，返本还元，统气摄血，实表充里，其建立如墙壁之不可攻，其节制如将令不可违，其饶益如太仓之不可竭，其御邪扶正，如兵家之前旄、中坚、后劲不可动，种种固本收功之用，参反不如芪。故补虚以黄芪为墙垣，白术作基址。每见服参久久，渐至似有若无，虽运用有余，终是浮弱不经风浪。若用芪术兼补，可至风雨不畏，寒暑不侵，向来体弱者不觉脱胎换骨，诚有见于此也。”据此不难看出，中风后遗症补气首选黄芪较之人参尤为适宜。又因为单纯的气虚多不能导致中风后遗症，其气虚无力运血，形成气虚血滞、脉络瘀阻的病理机转，才易致病。而黄芪在大补元气的同时又能通达血脉。如《本经逢原》：“黄芪，性虽温补，而能通调血脉，流行经络，可无碍于壅滞也。”用之亦颇对证情。所以治疗中风后遗症补气应以黄芪为首选药。明代著名医家王肯堂也认为：“偏枯之证，未有不因正气不周而病，故黄芪为必用之君药。”人参和党参的药理作用虽然对中风后遗症的疗效不如黄芪，但较之黄精、白术、山药、西洋参、太子参、炙甘草等药力尤胜，故应为次选之药，而如黄精、白术、山药、西洋参、太子参、炙甘草等诸药则宜居普选药之位。三级精选用药模式原理众所周知，很多中医医生的临证处方不外由两种形式组成：一种是使用较为适合于所治疾病证情的古方，一般常予加减后用之；另一种则是自组方，即根据所治疾病的证情，辨证立法，然后依法选用与证情相应的药物由医生自己组成方剂。由于自组方历来缺乏系统的选药理论作为指导、参考，致使在选药过程中所选的药物常易失于精准。仅以治疗冠心病的活血化瘀类药物为例，丹参是公认的疗效最佳之品，自组方需用活血化瘀药时应予首选之，如果随意首选了如三棱、莪术等并不适用于活化冠心病心脉中瘀血的药物，其临床疗效必然不能令人满意。又，即使是已首选了丹参一药，但是丹参一味常不能满足病情的需要，则应该继续选用仅次于丹参功效的川芎、三七等药为用，若转而选用了低于川芎、三七功效的赤芍、牛膝等药，虽然亦属对证，却出现了低效药被选用，高效药反被漏用的状况，这就是《医经余论》所谓“药不中病，方为合法，其失在药”的弊病。由此可知，临证自组方所选的药物应根据证情精选后而用之，才易获得良好的疗效。如“次选药与普选药”中所列治疗冠心病通心脉类药物即为精选后的格局，即：首选药是麝香；次选药是石菖蒲；普选药是葛根、冰片、地龙、蜈蚣、苏合香。此即“三级精选用药模式”。“三级精选用药模式”的实质是一种优选法，即参考历代医家成功的用药经验，预先将一病所用各类药物中的首选药、次选药和普选药设定出来，在临证组方时则根据三者不同的疗效级别从高效向低效进行选用，从而保证处方中的每一类药物皆能精准地选用到疗效最佳的首选药，而且在疗效最佳者已被选用的基础上，仍可优选到同类药物中的疗效较佳（次选药）之品，而由疗效最佳和较佳等药物组成的方剂，其临床疗效必然良佳。其实，“三级精选用药模式”早在清代已见雏形，只不过尚未形成系统的理论而已。如清代医家凌奂所著《本草害利》一书目录中心部药队：“补心猛将：北五味、酸枣仁、柏子仁、远志肉、丹参、龙眼肉、麦门冬、当归。补心次将：白芍药、茯苓神、猪心血、琥珀、淮小麦、合欢皮、龙角。泻心猛将：牛黄、石菖蒲、黄连、木通、辰砂、犀角。泻心次将：山栀仁、连翘、通草、车前子、竹卷心、灯心、莲子心、石莲子、安息香、乳香、金银箔、山豆根、天竺黄、黄丹、象牙、珍珠、赤小豆、郁金、白茅根、人中黄。”综上不难看出，凌奂只不过将“三级精选用药模式”变成了二级精选用药模式，而且其用药格局较为繁杂，但已开分级用药之先河。清代以降，现代学者秦伯未在《谦斋医学讲稿》一书中治疗心绞痛应用活血化瘀药，“以为可从活血及祛瘀生新考虑，初步采用了丹参饮为主方。本方原治心胃疼痛，兹取丹参入心与心包两经，能通血脉；檀香散胸中气滞，而无香燥耗散的流弊。此外也用了手拈散中的五灵脂、延胡索、乳香等入血止痛。但临床证明，除丹参最为和平外，三七、西红花温通活血，散瘀定痛，效果良好；郁金入心，系气中血药，兼有破宿生新功能，亦为常用要药”。显而易见，秦伯未即将丹参作为治疗心绞痛活血化瘀药中疗效最佳的首选药；将三七、西红花作为疗效较佳的次选药；而将郁金作为疗效普通常用的普选药。虽未明言，但意在其中矣。据此可以认定，“三级精选用药模式”的理念是合理的，而且历有渊源，对于提高临床用方的疗效大有裨益。辅助药小解疾病的病因病机决定了治疗所用的药物，即为常规用药。如糖尿病的发病多为肺胃热盛、肺胃阴虚、瘀血、脾气不足及肾阴肾阳亏虚等病因病机所致，所以自组方时应选用清肺热药、清胃热药、养肺阴药、养胃阴药、活血化瘀药、健脾益气药、滋补肾阴药、补益肾阳药等为其常规用药。辅助药是依附于某一常规用药“三级精选用药模式”而用的一类药物，应用的目的主要是为了辅助常规用药进一步提高其临床疗效。仅以治疗功能失调性子宫出血所用的常规用药健脾益气药为例，若在其“三级精选用药模式”的基础上再辅助以升举之品，则建功尤捷。如下表所示：所以《中医妇科学》一书认为，治疗脾虚证型功能失调性子宫出血应该选用《傅青主女科》中的固本止崩汤，但须去当归，加升麻。盖因当归活血，走而不守，不宜使用，而升麻却可以辅助方中的黄芪、白术、人参等健脾益气类诸药升举中气，中气升血亦随之而升则下血易止。除此之外，辅助药还具有以下用途：①用于补益：如治疗冠心病的常规用药补益心气药之所以辅助养心血药，乃是因为心气亏虚心血亦必然不足。《妇科玉尺》有云：“非气无以生血，非血无以养气。”但在该病的常规用药中没有设置养心血一药，因此有必要在补益心气药“三级精选用药模式”的基础上再辅助以养心血之品，使心血足以养心气，二药相须为用，殊途同归。②用于祛邪：根据中医“阴虚生内热”的理论，很多疾病的肾阴亏虚常易兼生虚热之邪，如果在所治疾病的常规用药中没有设置清虚热一药，就应该在滋补肾阴药“三级精选用药模式”的基础上再辅助以清虚热之品，使虚热清则热少伤耗肾阴，对于临床疗效大有裨益。若所治疾病肾阴虚的病机变化不易产生虚热之邪，则不必辅助清虚热药。如在勃起功能障碍一病中，肾阴虚常是由肾阳虚发展而来，致使其肾阴虚也就不易产生虚热之邪，所以在本书中，有些疾病所用的滋补肾阴药辅助了清虚热药物，而有些疾病所用的滋补肾阴药却没有辅助清虚热药物。最后需要说明的是，在本书中同一种类药物用于不同的疾病，有时作为常规用药而用，有时却作为辅助药物而用。仅以利水渗湿药为例，由于水湿之邪对于慢性肾小球肾炎的发生发展至关重要，正如有学者指出，湿热内蕴为整个慢性肾小球肾炎治疗过程中的一个最严重的干扰因素，贯穿于病程的始终。“没有湿热，就没有慢性肾炎”，致有涉及水湿之邪的湿热蕴结、气虚湿滞、阳虚湿滞以及阴虚湿热等诸多证型存在。毋庸置疑，利水渗湿药应该作为治疗慢性肾小球肾炎的常规用药而用。而子宫肌瘤属于实性肿瘤，其中多为瘀痰胶结所成。如现代学者柯新桥等认为：“本病一般属于中医‘癥瘕’‘月经量多’等病证范畴，气滞、血瘀、痰瘀互结于胞宫，是其基本病因病理。”显然，水湿之邪在其疾病形成的过程及病理改变中并不占主导地位。检索70余张治疗子宫肌瘤处方亦发现，利水渗湿药鲜有应用者，故而很少作为常规用药使用，应该作为化痰药的辅助药物而用之，其所用的意义仅是因为痰为湿之聚，去湿则可阻断痰之来路。其他很多疾病的用药亦有相同原理。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
